Formulaire

Demande d'indemnisation auprès de la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI)

Vérifié le 13 mars 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Public concerné: Toute personne victime ou proche d’une victime d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale
Coût: Service gratuit
Langue: Langue française

Remplir le formulaire
Fournir les documents justificatifs
Adresser le dossier par lettre recommandée avec accusé de réception à la commission de conciliation et d’indemnisation correspondant au lieu de réalisation de l’acte médical en cause (ou le déposer au secrétariat de la commission contre récépissé)

Les documents à fournir diffèrent selon la situation :

Sélectionnez votre cas :

Cas général

Vous devez fournir :

Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Vous n’êtes pas la victime directe

Vous devez fournir :

Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'apprécier vos préjudices

Vous êtes ayant droit d’une victime décédée

Ayant droit

Vous devez fournir :

Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Un acte de décès de la victime
Tout document prouvant vos liens avec la personne décédée (exemples : acte de notoriété, livret de famille, acte de naissance)

Vous êtes représentant légal

Vous devez fournir :

Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Tout document prouvant votre qualité de représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)

À savoir

Dans la mesure du possible, n’adressez à la CCI que des copies de vos documents et conservez vos originaux.

Où s'adresser ?

Commission de conciliation et d'indemnisation (CCI)

Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).