Formulaire

Déclaration de situation familiale et de revenus des 12 derniers mois (demande d'Aspa ou d'Asi à la Cnav)

Vérifié le 18 décembre 2025 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11370*03

Permet au demandeur de l'Aspa ou de l'Asi de déclarer ses ressources des 12 derniers mois auprès du régime général de la sécurité sociale.

Ce formulaire est précédé par sa notice explicative cerfa 51637*03.

Source : Legifrance

Où s'adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Contact support Ameli Assurés

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).